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中文医学术语分类应用场景插图

术语分类应用场景

症状和体征

主要使用于:
1、主诉症状名称的描述
2、现病史中对当前疾病名称、症状名称、检查检验结果描述
3、婚育史、月经史、个人史问诊结果描述
4、体格检查的结果描述
5、专科检查、检验及评估的结果描述
6、辅助检查、检验及评估的结果描述

治疗

1、医嘱中的使用
1)用于手术医嘱,如“PCI术”、“双腹股沟备皮”都属于治疗操作。
2)用于治疗医嘱,如“胃肠减压、灌肠、雾化疗法”。
3)用于护理医嘱,如“24小时生命体征监测、皮肤护理、口腔护理、会阴护理、健康指导”。
4)用于检查检验医嘱,如“鼻旁窦磁共振成像、肝超声波检查、双肾、膀胱B超、血吸虫毛蚴孵化试验、环卵沉淀试验”。
2、病历各种记录单的调用,如手术同意书、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录、病程记录、围手术期记录、护理记录、诊疗计划等。
1)本轴心可应用于电子病历,医嘱录入、临床决策支持、医疗研究、临床实验、图像指数、公众健康信息服务等操作名称。
2)医疗、教学、研究资料的检索、医学统计。
3)医院管理。
4)医疗付款和医疗费用研究。

连接词

1、描述概念的语义关系:如通过“发现部位”将疾病轴心的“急性阑尾炎”和身体结构轴心的“阑尾”联系到一起,表明急性阑尾炎的发现部位是阑尾。通过“发现方法”将症状和体征轴心的“呼吸音异常”和治疗轴心的“听诊”联系到一起,表明呼吸音异常的发现方法是听诊。
2、确保概念在HL7陈述中的使用:HL7的临床陈述模型(Clinical statement module)的ActRelationship(动作关系)类用来表达不同陈述间的关系和连接。在LC轴心的术语可以作为扩展。

生理机构与功能系统

该轴心的数据主要用于电子病历中体格检查的检查部位,病理检查及诊断,辅助检查检查结果项。还可用于主诉中症状或体征、现病史中症状,检查诊疗经过等的部位描述。
1、体格检查
例:头皮烧伤
2、病理检查及诊断
例:无色素沉着、血管内膜增生
3、辅助检查
例:红细胞4.8×1012/L
4、主诉或现病史
例:上腹部隐痛
5、检查诊疗经过
例:2002年2月18日,在社区医院检查,腹部B超示“肝内、外胆管扩张,胆囊结石”。

检测指标

该轴心的数据贯穿全部医疗过程,主要用于诊断或治疗前的观察项,并与相应操作相关。医生写病程记录时可以用到。出各种检查报告的时候需要填写的内容、临床观察书写。
1、诊断确定和治疗前主要观察项
例:足外翻 、渗出物观察、腹部检查发现、眼睛检查发现
2、治疗或操作前审核项观察
例:患者相关识别号
3、操作或治疗相关项观察
例:远距放射疗法设置距离、远距放射疗法设置高度等
4、护理过程观察项
例:最小夜间区间舒张压
5、治疗后观察项
例:听觉敏度

环境与定位

1、用于描述与医疗有关人员(如患者)的住址;
2、用于主诉、现病史等描述相关人员曾去过的地方;
3、用于描述患者、医务人员等当前所在的位置;
4、用于描述某检查、某检验、某操作等发生的位置或场所;
5、表示事故或中毒发生的地点,在“地点”的分类下有“事故或中毒发生的地点”分类。

临床事件

用于病案首页、病史记录、病程记录等涉及的损伤或中毒的外部原因描述及编码。

社会背景

1、应用于住院病案首页或病历中需要患者的社会关系等内容如“一般项目”中的“籍贯、民族、职务或职业等”中,可调取使用。如职业:大学教师。
2、应用于护理病历入院评估表等评估调查表中的病人一般情况一栏的“职业、民族”。如宗教信仰:基督教。
3、用于术前知情同意权协议书和麻醉知情同意书等,如患者亲属与患者的关系:堂兄弟。
4、用于公众健康信息服务,如职业病调查等。

药品

1、临床医嘱开药时使用,主要与QV轴心组合使用,方式一:[氧四环素+利诺卡因125mg/ml/2%注射液2ml安培瓶] +bid(QV)、[盐酸曲美苄100mg/ml肌注溶液]+ tid(QV);方式二:[盐酸曲美苄]+[生理盐水等]+静脉推注(QV)+ mg(QV)+ mg/mL(QV)+ od(QV);
2、病历书写中,现病史中既往药物治疗的描述使用。

标本

1、用于病理科、检验科报告描述,如“标本从中枢神经系统获得全肿瘤切除”,其报告结果与身体结构匹配进行。
2、用于血液分析、微生物、免疫、生化指标、遗传等医学检验学科研究或实验室项目。
3、用于药品的检测、分析等。
4、用于电子病历和临床路径中的检验部分。

设备

1、在医嘱录入中的应用:操作轴心包括了医嘱中出现的各类器具如注射器、留置导尿管等;
2、在手术步骤及手术过程记录中的应用:PO轴心包括了手术过程中使用的各类器具如纱布、导尿管等。
3、此轴心与事件、物理力可以有一定的联系,产生完整的描述,今后与ICD-10映射后有统计和管理的意义。
4、对于医疗资源合理利用提供有效数据的基础,如医疗用品消耗、配置合理与否?可以直接将此轴心与经济管理结合并分析。

有机体

1、与生物有关的检验项目及检验结果描述,如痰培养、白带常规检查的结果描述
2、产生疾病的诱因描述,如链球菌性肺炎的诱因是链球菌,导致花粉过敏的某种具体的花,动物咬伤的某种具体动物等。

外部物质

1、用于现病史中物质为诱因的描述,如“患者1天前因使用海鲜后出现发热,测体温38~39℃”中“海鲜”选自外部物质,是概念“症状”中属性“诱因”部分属性集取值;
2、用于既往史中患者中毒、过敏、药物不良反应、烟草大麻等上瘾等等对人体造成伤害的物质来源的描述,如既往史中“对青霉素过敏”,其中“青霉素”选自外部物质,是概念“过敏史中“属性”过敏原“的属性集取值。
3、用于个人史中毒害物质接触史中物质描述;
4、体格检查中检查到的异常分泌物的描述,如口腔检查中“扁桃体肿大,上附着黄色分泌物”,概念“分泌物”,当分泌物作为标本送检时取标本。

短语

1、在病历中的应用
a:住院记录中现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史的描述;
b:体格检查中一般情况如腹部无压痛、未触及囟门、检查-无可触及的乳腺肿块、无子宫颈分泌物、无眼球震颤等状态描述;
c:专科情况中的描述,如:无压痛、胆囊不可触及、Stemmer征阴性等;
d:病程记录中诊疗计划的描述,如:建议减肥、通知家属等 
2、医嘱部分应该不使用此轴心内容。

测量单位和限定值

1、与电子病历简单元素进行映射:为结构化的电子病历提供勾选项,如描述症状、体征、操作、物质的修饰词;描述位置的限定词等。
2、对概念的进一步描述和限定:当某一概念描述不详细或表述不清楚时,可以用限定值对概念进行进一步修饰,如疾病的急性程度、发作类型、检查结果的说明、疾病诊断的类别等。
3、用于医嘱系统的药物医嘱的药物剂型、给药途径、单位、剂量等说明,也相当于对药物医嘱的进一步限定。
4、此轴心会在与各个轴心使用中“必要时”使用。比如:报告、医嘱或医嘱处方等处使用。作为日后随诊等统计分析。或评价医疗效果。

文档

1、可用于病历的标题或报告单的标题,构成病历的框架,供填写。比如“围手术期记录、麻醉记录、术中记录”。
2、本轴心可应用于电子病历,临床决策支持、医疗研究、临床实验、图像指数、公众健康信息服务等。
3、用于临床诊断支持系统、疾病监测系统、影像学分析等。